Оглавление
Пандемия коронавирусной инфекции COVID-19 и пациенты с эпилепсией. Международная противоэпилептическая лига разработала новые информационные ресурсы. Рекомендации для специалистов по ведению пациентов с эпилепсией.
Международные рекомендации по ведению пациентов с эпилепсией в условиях пандемии COVID-19 (по материалам ILAE)
Условия пандемии коронавирусной инфекции COVID-19 ставят сложные вопросы как перед пациентами с эпилепсией, так и перед врачами, которые проводят их лечение. Международная противоэпилептическая лига (International League Against Epilepsy, ILAE) разработала новые информационные ресурсы и опубликовала ряд повседневных рекомендаций для специалистов по ведению пациентов с эпилепсией в текущих условиях.
Риск заражения COVID-19 пациентов с эпилепсией, как и других людей, повышен при нарушениях со стороны иммунной системы, хронических заболеваниях. Необходимо обеспечить регулярное лечение антиэпилептическими препаратами (АЭП) каждого пациента. Поскольку высокая температура тела и инфекция являются триггерами приступов, пациенты с плохо контролируемыми приступами могут быть более уязвимыми в плане аггравации приступов во время инфекции COVID-19. Высокая утомляемость, нарушения сна, ухудшение аппетита могут сопровождаться снижением приверженности регулярному приему АЭП и увеличением риска эпилептических приступов.
Ключевые слова: эпилепсия, рекомендации, коронавирус, COVID-19, ILAE, Международная противоэпилептическая лига.
Для цитирования: Холин A.A., Заваденко Н.Н., Холина Е.A. Международные рекомендации по ведению пациентов с эпилепсией в условиях пандемии COVID-19 (по материалам ILAE). РМЖ. 2020;8:2-4.
International guidelines for the patient management with epilepsy in the context of the COVID-19 pandemic (based on ILAE materials)
A.A. Kholin, N.N. Zavadenko, E.A. Kholina
Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow
The conditions of the COVID-19 pandemic raise difficult questions for both patients with epilepsy and the doctors who treat them. The International League Against Epilepsy (ILAE) has developed new content and published a number of daily recommendations for specialists concerning patient management with epilepsy in the current conditions.
The risk of COVID-19 infection among patients with epilepsy, as well as other patients, is increased with disorders of the immune system and chronic diseases. It is necessary to ensure the regular provision of antiepileptic drugs (AED) to each patient. Since high body temperature and infection are triggers of epileptic seizures, patients with poorly controlled seizures may be more vulnerable to them during COVID-19 infection. Fatigue, sleep disturbances, and appetite disorders may be accompanied by a decrease in the administration of regular AED and an increase in the ri sk of epileptic seizures.
Keywords: epilepsy, recommendations, coronavirus, COVID-19, ILAE, the International League Against Epilepsy.
For citation: Kholin A.A., Zavadenko N.N., Kholina E.A. International guidelines for the patient management with epilepsy in the context of the COVID-19 pandemic (based on ILAE materials). RMJ. 2020;8:2–4.
Коронавирусная инфекция COVID-19 — острое инфекционное заболевание, вызываемое новым штаммом коронавируса. Инфекция может протекать как в форме бессимптомного вирусоносительства или острой респираторной вирусной инфекции с легким течением, так и в тяжелой форме, характеризующейся интоксикацией, воспалением верхних и нижних дыхательных путей вплоть до пневмонии, влекущей развитие дыхательной недостаточности, вторичных бактериальных осложнений, сепсиса с риском летального исхода [1, 2]. Распространение заболевания, названного COVID-19 (от англ. COronaVIrus Disease 2019), приобрело характер пандемии, о чем в феврале 2020 г. объявила ВОЗ.
Следует отметить, что ранее возникавшие эпидемии птичьего и свиного гриппа, лихорадки Зика и геморрагической лихорадки Эбола не вызвали столь значимых глобальных изменений, которые коснулись бы практически каждого жителя планеты. Большинство государств мира для спасения человеческих жизней были вынуждены поступиться экономическими интересами, ограничить перемещение людей, возможность получения услуг, признанных не жизненно важными. Безусловно, эти события не смогли обойти неврологических пациентов, в т. ч. больных эпилепсией, а также специалистов, оказывающих им помощь.
Эпилепсия — это хроническое заболевание головного мозга, характеризующееся повторными, преимущественно непровоцируемыми приступами нарушений двигательных, чувствительных, вегетативных, мыслительных или психических функций, возникающих вследствие чрезмерных нейронных разрядов в коре больших полушарий головного мозга. Им страдают примерно 0,5% взрослых и 1,0% детей, которым требуется длительное непрерывное лечение.
В связи с недавними глобальными событиями президент ILAE (International League Against Epilepsy — Международная противоэпилептическая лига) Сэмюэль Вибе в марте 2020 г. опубликовал открытое письмо [3]. В нем отмечается, что беспрецедентные сбои, вызванные пандемией COVID-19, замедлили либо остановили многие из видов деятельности ILAE. Эффективное функционирование в ограниченных обстоятельствах требует гибких и творческих подходов, энергичной работы. Там, где это необходимо, функции ILAE и ее региональных советов осуществляются в режиме экстренного реагирования, чтобы помочь пациентам и врачам сориентироваться в этот сложный период.
Возглавляемая профессором Хелен Кросс (президент ILAE с апреля 2020 г.) целевая группа ILAE по COVID-19 объединяет профессионалов из всех регионов мира и ставит целью обмен и обсуждение информации об эпилепсии в условиях пандемии COVID-19. Результаты работы этой группы представлены на веб-странице https://www.ilae.org/patient-care/covid-19-and-epilepsy [4]. Они включают актуальную информацию и сведения о ресурсах, связанных с COVID-19, освещают вопросы терапии эпилепсии и организации телемедицины для лечения эпилепсии в период пандемии, дают рекомендации по проведению электроэнцефалографии (ЭЭГ). В ближайшее время планируются публикация клинических наблюдений, а также дискуссионный форум для обсуждения проблем, связанных с COVID-19.
Наиболее частые вопросы, поступающие от клиницистов, и ответы на них даны по ссылке: https://www.ilae.org/patient-care/covid-19-and-epilepsy/covid-19-information-for-clinicians/faqs-for. , а ответы на основные вопросы пациентов с эпилепсией — по ссылке: https://www.ilae.org/patient-care/covid-19-and-epilepsy.
Мы представляем основные рекомендации ILAE, к некоторым из них даны наши комментарии.
Источник
Практикующие диетологи и ученые о пользе употребления козьего молока
Эликсир здоровья. Козье молоко
Среди всех известных в настоящее время продуктов натуральному молоку нет равных. Люди употребляют его в пищу более 12 тыс. лет. Во многих древних культурах этот напиток был важнейшим источником белков, жиров и минеральных веществ. Питательные вещества в нем настолько хорошо сбалансированы, что человек до сих пор не может воссоздать эту пропорцию.
В мире насчитывается около 6000 видов молока млекопитающих животных. Молоко представляет собой белую или желто-белую непрозрачную жидкость, сладковатую на вкус и весьма сложную по химическому составу. Все компоненты молока взаимосвязаны. Молоко любого животного представляет собой единую полидисперсную систему. Но у каждого животного из большой семьи млекопитающих оно свое, не похожее на молоко другого животного.
Почему козье?
Несколько лет назад журнал Dietetick and Hygiene Американской медицинской ассоциации написал о том, что коза — самое здоровое животное, молоко коз превосходит молоко коров во всех отношениях. Козье молоко — идеальная еда для младенцев, инвалидов, особенно для страдающих заболеванием пищеварительной системы, а также для выздоравливающих.
Коза чрезвычайно чистоплотное и брезгливое животное, ест лишь чистую еду из такой же посуды и даже от надкушенного кем-то яблока откажется. Как никакое другое животное, на пастбищах козы поедают почти все целительные травы: полынь, чистотел, цикорий, лопух, крапиву, полевой хвощ, тысячелистник, донник. Говорят, корова ест 50 трав, коза — 500. Она безошибочно выбирает наиболее богатую питательными веществами растительность, тем самым насыщая молоко ценнейшими витаминами и минеральными веществами. Вероятно, поэтому у козьего молока и продуктов, изготовленных на его основе, такой нежный сливочный вкус, давно полюбившийся многим гурманам.
Только что выдоенное козье молоко обладает бактерицидными свойствами. В нем содержатся биологически активные вещества, которых нет в коровьем молоке. Благодаря им козье молоко долго сохраняется свежим. По этой же причине наиболее полезно парное молоко, а далее с каждым часом его ценные качества теряются.
Козье молоко в детском питании
Можно ли детям употреблять козье молоко и при каких заболеваниях его следует рекомендовать? Ответ на этот вопрос интересует не только мам больных и здоровых детей, но многих практикующих врачей. Не одно столетие ученые всего мира проводили исследования и пытались определить целебные свойства козьего молока. Об истории проведения таких исследований говорится в книге Натальи Ермиловой «Козье молоко, козий сыр и козья шерсть» (Москва, 2010 г.):
В конце XIX столетия медики установили, что козье молоко лучше прочих заменяет материнское. Коза не болеет туберкулезом, бруцеллезом, другими болезнями, которыми болеют коровы. Белки в козьем молоке очень хорошего качества, с более высоким содержанием пикрина итиамина, чем в любой другой пище. А тиамин, как известно, относится к самым важным витаминам группы В, без которых человек не в состоянии обойтись ни в один из периодов жизни. В 1906 г. в Париже, на Всемирномконгрессе детских врачей козье молоко было признано лучшим естественным заменителем женского молока. Поэтому в зоопарках всего мира держат коз для выкармливания детенышей животных, оставшихся без материнского молока, так как молоко козы подходит практически для всех млекопитающих.
Однако педиатры и диетологи часто высказывают мнение, что употребление молока млекопитающих животных (в частности козьего или коровьего) детьми первого года жизни приводит к перегрузке печени и почек продуктами его распада, перенапряжению секреторной функции пищеварительного аппарата. Недостаточное же количество железа, фолиевой кислоты и витамина В12 в молочных продуктах может стать причиной анемии.
Естественно, козье и коровье молоко существенно проигрывают женскому по сбалансированности минеральных солей, микроэлементов и витаминов, поэтому человеческое молоко нельзя сравнивать с молоком млекопитающих животных. Пищеварительный тракт младенцев еще не сформирован и полностью адаптирован только для женского молока, в котором содержится фермент липаза, способствующий усвоению жира. Этого фермента нет ни в молоке коровы и козы, ни в детских адаптированных смесях.
В то же время одними из первых аллергенов, вызывающих пищевую аллергию у детей первого года жизни, являются белки коровьего молока. Аллергия к белкам этого вида молока встречается у 1,1–3,7 % детей первого года жизни. Козье же молоко, так же как и коровье, относится к группе казеиновых. Однако в козьем молоке практически не содержится альфа-1s-казеина, который является основным источником аллергических реакций на коровье молоко. Поэтому козье молоко показано людям, страдающим аллергией на коровье молоко.
Специалисты в области питания И. Я. Конь, С. Н. Денисова, С. Н. Вахрамеева в статье «Адаптированные смеси на основе козьего молока в профилактике и лечении непереносимости белков коровьего молока» (Детский доктор. — 2000. — № 3. — С. 34–38) пишут:
Наиболее интересные данные получены при изучении возможности использования козьего молока и заменителей материнского молока на его основе у детей с непереносимостью и/или пищевой аллергией к белкам коровьего молока. Как уже было отмечено, белки козьего молока, в том числе белок с наиболее высокой сенсибилизирующей активностью — лактоглобулин, структурно и иммунологически отличаются от белков козьего молока, и аллергические реакции на них обнаруживаются у детей значительно реже, чем на белки коровьего молока. В связи с этим становятся понятными результаты многолетних наблюдений одного из английских исследователей, которые говорят о хорошей переносимости козьего молока детьми раннего возраста с непереносимостью белка коровьего молока — лактоальбумина. Более того, по данным этих исследований, лишь у 1 ребенка из 100 с пищевой аллергией к коровьему молоку симптомы заболевания исчезали. Данные о высокой эффективности замены коровьегомолока (или соответствующих молочных смесей) у детей с аллергией к белкам коровьего молока или его непереносимостью были получены и в ряде других работ.
В настоящее время разработаны детские адаптированные смеси на основе козьего молока. Интерес представляют данные о возможности использования у детей с атопическим дерматитом заменителя женского молока на основе козьего молока, белки которого по своей антигенной структуре существенно отличаются от белков коровьего молока (Денисова С. Н., Балаболкин И. И., Сенцова Т. Б., Юхтина Н. В., Короткова Т. Н., Вахрамеева С. Н., Белицкая М. Ю. «Роль диеты при лечении аллергических заболеваний у детей», Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2004, № 1, С. 20–22).
Высокое содержание бета казеина приближает козье молоко к женскому грудному молоку. Большая часть белков козьего молока из-за повышенного содержания в них альбyминов расщепляется на составные части — свертывается в желудке в виде мелких, неплотных хлопьев, благодаря чему легко усваивается организмом, не вызывая расстройств пищеварительной системы.
Для детей старшего возраста употребление козьего молока не несет никакой дополнительной нагрузки для желудочно-кишечного тракта. Наоборот, благодаря включению козьего молока в рацион ребенок получает ценные пищевые вещества и восстановление после болезней, таких как частые простуды и хронические воспалительные заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта, которые протекают значительно быстрее и эффективнее.
Химический состав козьего молока
По аминокислотному составу козье молоко отличается от коровьего молока. Оно более насыщено валином, лейцином, изолейцином и цистином (суммарное количество в козьем молоке 661 [761] мг против 663 [609] мг на 100 г в коровьем молоке).
Валин, лейцин и изолейцин — это незаменимые аминокислоты с разветвленной цепью, которые составляют примерно 20 % белков мышц, и они необходимы для быстрого восстановления мышечных волокон и повышения мышечной выносливости при интенсивных физических тренировках, стрессах. Действуя вместе, они улучшают обмен в мышечной ткани и являются источниками энергии. Эти аминокислоты требуются при следующих состояниях и заболеваниях: интенсивные физические тренировки, стрессы, реабилитация после операций, СПИД, онкологические заболевания, дефицит белковой пищи и др.
Об отличиях в структуре белков козьего и коровьего молока говорится в статье И. Я. Коня «Козье молоко в питании детей раннего возраста» (Детский доктор. — 2000. — № 2. — С. 55–58.):
Различия в составе и структуре белков козьего и коровьего молока лежат в основе различий и других их свойств. В частности, сгусток, образующийся в желудке младенца при переваривании козьего молока, в отличие от коровьего, значительно меньше по своим размерам и существенно менее плотный, что облегчает его переваривание протеолитическими ферментами ребенка. В большей степени он напоминает сгусток, возникающий при переваривании женского молока.
Аминокислота цистин (30 [46] мг/100 г в козьем против 26 (16) мг/100 г в коровьем молоке) — один из самых мощных антиоксидантов, при этом его антиоксидантное действие усиливается при одновременном приеме витамина С и селена, высокое содержание которых выявлено в козьем молоке. Именно поэтому в странах Востока козье молоко и продукты из него широко применяются с целью выведения радиации и тяжелых металлов из организма. Кроме того, цистин оказывает защитное действие на клетки печени и головного мозга от повреждения алкоголем, некоторыми лекарственными препаратами, токсическими веществами, содержащимися в сигаретном дыме, и от вредного воздействия электромагнитного излучения мобильных телефонов и ПК.
Козье молоко содержит еще другую незаменимую аминокислоту — гистидин (105 [89] мг/100 г козьего против 90 [73] мг/100 г коровьего молока). Гистидин гидрохлорид в медицине используется как лекарственное средство при лечении гепатитов, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Имеются также данные о благоприятном влиянии препарата на липопротеиновый обмен у больных атеросклерозом.
Жировые глобулы козьего молока значительно меньше по своим размерам, чем в коровьем молоке, что способствует лучшей усвояемости жира. «Меньшие размеры жировых глобул козьего молока предопределяют большую их поверхность, доступную для действия панкреатической липазы, и тем самым более высокую усвояемость жира козьего, чем коровьего молока, а также способствуют образованию более рыхлого сгустка белков при их переваривании в желудке», — сказано в статье И. Я. Коня «Козье молоко в питании детей раннего возраста» (Детский доктор. — 2000. — № 2. — С. 55–58).
Жир козьего молока имеет другой состав жирных кислот, в отличие от жира коровьего молока, и намного легче усваивается пищеварительной системой ребенка. При жирности 4,0–4,4 %, козье молоко усваивается практически на 100 %. В жире козьего молока выше содержание коротко- и среднецепочечных триглицеридов, чем в жире коровьего молока, которые всасываются в кишечнике без участия желчных кислот, непосредственно в венозную сеть. Это объясняет лучшую усвояемость козьего молочного жира в сравнении с коровьим.
Важной особенностью жира козьего молока по сравнению с коровьим является его жирнокислотный состав. В козьем молоке содержится 67 % ненасыщенных жирных кислот, в коpовьем — 61 %. Эти кислоты обладают уникальной метаболической способностью препятствовать отложению холестерина в тканях организма человека. Кроме того, высокое содержание кальция в козьем молоке является надежным оружием в борьбе с «плохим» холестерином. В присутствии молочной кислоты улучшается всасывание кальция, фосфора и железа, в связи с чем кисломолочные продукты и не только, но и сыры, творог, рекомендуется широко использовать в питании.
Козье молоко содержит больше фосфолипидов (40 мг против 30 мг в коровьем молоке). Фосфолипиды являются незаменимыми компонентами организма. Оказывают липотропное действие, способствуя мицеллообразованию жиров в пищеварительном тракте, транспорту их из печени, а также стабилизируют липопротеины и холестерин, что может оказаться весьма полезным в лечении желчнокаменной болезни, гепатитов.
Низкое содержание лактозы (на 13 % меньше, чем в коровьем молоке, и на 41 % меньше, чем в женском молоке) позволяет употреблять этот продукт людям, страдающим непереносимостью лактозы.
Распространенность лактазной недостаточности в России составляет в различных регионах от 10 до 80 % населения. В козьем молоке отсутствуют полностью моносахариды (глюкоза, галактоза — легкоусвояемые углеводы), в коровьем молоке содержатся до 360 мг/л. Для поддержания нормального уровня сахара в крови употребление козьего молока более предпочтительно в питании больных с сахарным диабетом 2-го типа, нарушением толерантности к глюкозе, ожирением и метаболическим синдромом.
Козье молоко лишено экстрактивных веществ и в сочетании с высоким содержанием животного белка и кальция снижает кислотность желудочного сока. Поэтому диетологами козье молоко и продукты из него широко рекомендуются при гастритах с повышенной кислотностью, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а также при заболеваниях печени и желчевыводящих путей. Еще благодаря содержанию метионина, лецитина и фосфора продукты козьего молока отличаются выраженным липотропным действием, т. е. тормозят накопление в печени жира и предотвращают жировое ее перерождение, улучшают холестериновый обмен. Тем самым играют важную роль в профилактике атеросклероза.
Помимо вышеперечисленных особенностей козье молоко содержит много кальция, магния, фосфора, марганца, меди, витаминов А, В, С и D. Этот продукт обогащает организм полноценными белками, жирами, минеральными веществами и микроэлементами, благотворно действует на нормализацию обмена веществ, что способствует здоровью и долголетию.
Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!
Козье молоко, как и коровье, является бедным источником железа, витамина В12, фолиевой кислоты. Однако железа в 1,5 раз больше в козьем (100 мкг против 67 мкг), чем в коровьем молоке. Железо необходимо не только для синтеза гемоглобина крови, но и для обеспечения нормальной работы иммунной системы. Железо козьего молока усваивается намного лучше (30 %), чем железо коровьего молока (10 %), но не достигает уровня усвоения железа женского молока (50 %).
В ряде научных исследований было установлено, что железо козьего молока, аналогично железу женского молока, усваивается детьми значительно более эффективно, чем железо коровьего молока. Так, в ра- ботах советского исследователя, профессора М. А. Петровой установлено, что у детей, страдавших хронической дизентерией и получавших свежевыдоенное и охлажденное козье молоко, в течение 7 месяцев количество гемоглобина возросло с 49,5 % в среднем до 58,44 %, а у детей, получавших коровье молоко, количество гемоглобина почти не увеличилось (с 54 до 54,7 %).
В козьем молоке содержится много калия, роль которого особенно велика в деятельности сердечно-сосудистой системы. Калий нормализует сердечный ритм. Соли калия помогают бороться с отеками, выводя лишнюю воду и натрий из организма. Это свойство калия используют в так называемых калиевых диетах (диетах с повышенным содержанием калия) при сердечно-сосудистой и почечной недостаточности для повышения мочевыделения и выведения натрия.
По сравнению с коровьим молоком козье содержит больше меди, марганца и молибдена. Эти минеральные вещества отвечают за кроветворение и контролируют обменные процессы. Марганец используется при повышенной утомляемости, раздражительности, ослаблении памяти, болезнях, связанных с нарушением обмена веществ, атеросклерозе и всех его проявлениях — гипертонии, ишемии, инсультах, инфарктах.
Способы пастеризации молока
Молоко и молочные продукты составляют существенную часть современной индустрии питания в связи с их высоко сбалансированным составом. Однако тепловая обработка молока является обязательной технологической операцией, необходимой для уничтожения патогенных микроорганизмов в молоке перед его переработкой на заводах. Вместе с тем высокие температуры могут вызвать нежелательные физико-химические изменения белковой системы молока, приводящие к нарушению его коллоидной стабильности, снижению пищевой и биологической ценности, ухудшеию вкуса и запаха.
Исследования, проведенные Ю. В. Балакиревой с соавторами, показали взаимное влияние температуры и времени выдержки на изменения в полипептидном составе коровьегои козьего молока. При всех режимах пастеризации степень деструкции нативных полипротеидов (белков) достигает 38–51 % от исходного для коровьего молока и 82–88 % для козьего. Наиболее жестким режимом пастеризации для коровьего молока является 65 °С — 30 минут.
Результаты изучения влияния режимов пастеризации козьего молока свидетельствуют о том, что режим пастеризации 76 °С — 5 минут вызывает наименьшее разрушение нативных полипептидов в сравнении с другими изученными режимами (Балакирева Ю. В., Зайцев С. Ю., Каримова Ф. Г., Акулов А. Н., Ахмадуллина Ф. Ю. «Влияние режима пастеризации на полипептидный состав молока», Фундаментальные исследования, 2012, № 2, С. 170–173).
Семь бед — один ответ
Благодаря своему составу козье молоко укрепляет иммунную систему, дает силы для борьбы человеческого организма с различными болезнями. Например, белок козьего молока не вызывает перекрестных аллергических реакций на белки коровьего молока, поэтому козье молоко можно употреблять пациентам с аллергией.
Наличие в козьем молоке высокого содержания калия, обеспечивает как суточную потребность его потребления, так и потребности при стрессе, физических нагрузках. Особо важно поддержание адекватного содержания калия в пищевом рационе для сердца и сосудов. Высокая пищевая ценность, биодоступность козьего молока и хорошая усвояемость очень важны для быстрого восполнения потребности в основных нутриентах.
Козье молоко богато питательными веществами и в меру калорийно, именно поэтому, имеющийся в нем жир, как правило не откладывается в организме в виде жировых отложений.
Сопровождающиеся нарушения биоценоза кишечника при различных функциональных и хронических заболеваниях, а так же в период антибактериальной терапии и после нее можно легко купировать применением пищевого рациона, состоящего из продуктов переработки козьего молока. Это могут быть йогурты, сыры, творог, любые кисломолочные продукты. Рекомендуется 3-4 кратный прием указанных продуктов в день в течении 5-7 дней.
Козье молоко обеспечивает механическое, термическое и химическое щажение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. При попадании в желудок быстро снижает кислотность желудочного сока. В состав козьего молока входит лизоцим, который за счет антибактериального действия на патогенную и условно-патогенную флору, усиливает местные иммунологические противовоспалительные реакции.
Диетологи рекомендуют включать его в состав пищевого рациона онкологическим больных как в период проведения химиотерапии, так и в течении 10-15 дней после ее проведения. Козье молоко богато белком и микроэлементами и достаточно быстро усвояемый продукт.
Козье молоко хороший продукт для профилактики рахита, переломов костей, восстановлении костной системы после различных травм. Оно имеет высокую степень минерализации. В нем существенно (в 2–3 раза) выше, чем в женском молоке, содержание натрия, калия, кальция, фосфора и значительно менее благоприятное соотношение Са:Р (1,1–1,3 против 2,3 в женском молоке).
В период беременности женщинам рекомендуется включить в рацион козье молоко, так как оно содержит все необходимые для развития ребенка питательные вещества и минералы. Например, оно способствует становлению костной системы плода, сохраняет в порядке зубы, ногти матери. Уникальный биосостав молока поддерживает нормальное функционирование желудочно-кишечного тракта.
Козье молоко также показано женщинам в период грудного вскармливания. Однако какое молоко коровье или козье подходит конкретному ребенку стоит решать после консультации с участковым педиатром.
Научные исследования, направленные на оценку эффективности козьего молока в питании детей раннего возраста, были проведены лишь в последние десятилетия. При этом было установлено, что переносимость козьего молока детьми раннего возраста, прирост их массы и длины тела были не хуже (или несколько превышали), чем соответствующие показатели у детей, получавших коровье молоко. Сходные данные были получены также и при сравнительной оценке заменителей женского молока на основе козьего и коровьего молока. Эти исследования указывают на возможность использования козьего молока перед коровьим, а именно: на лучшую усвояемость детьми жира и железа из козьего, чем из коровьего молока, и хорошую переносимость заменителей женского молока на основе козьего детьми с кишечными коликами, возникшими при их кормлении молочными смесями на основе коровьего молока.
Немного о проблемах
Несмотря на большое количество плюсов, у козьего молока есть и ряд проблемных вопросов. Так, козье молоко, как и любое другое молоко никогда не заменит для ребенка грудное молоко.
Необходимо помнить, что в козьем молоке недостаточно фолиевой кислоты, витамина В12, железа, что является основанием для проведения дополнительной витаминно-минеральной коррекции.
Эксперты не рекомендуют покупать молоко или молочную продукцию у частных лиц, не имеющих лицензию на торговлю данным видом пищевой продукции.
Основным условием здоровья взрослого человека и правильного развития детей является необходимость соблюдения принципов здорового питания — это полноценность и сбалансированность пищевого рациона, максимальное его разнообразие, включение в него всех групп продуктов, в том числе молока и молочных продуктов. Необходимо помнить, что привычку питаться здоровой пищей и соблюдать режим правильного питания необходимо формировать с раннего детства.
Источник данных о химическом составе козьего молока: «Химический состав пищевых продуктов», под ред. И. М. Скурихина, Агропромиздат, 1987 г.
Министерство сельского хозяйства США (англ. United States Department of Agriculture, USDA). // ПД
Таблица 1. Химический состав молока самок некоторых видов животных (в среднем), %
| Вид животного | Вода | Белки | Жиры | Лактоза | Зола |
| Корова | 88,0 | 3,2 | 3,5 | 4,9 | 0,8 |
| Коза | 86,9 | 3,8 | 4,1 | 4,4 | 0,8 |
| Верблюдица | 86,5 | 4,0 | 3,0 | 5,7 | 0,8 |
| Ослица | 90,0 | 1,9 | 1,4 | 6,2 | 0,5 |
| Самка зебу | 86,2 | 3,0 | 4,8 | 5,3 | 0,7 |
| Оленуха | 67,7 | 10,9 | 17,1 | 2,8 | 1,5 |
| Свинья | 86,0 | 7,2 | 4,6 | 3,1 | 1,1 |
Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!
Источник
Эпилепсия и пандемия новой коронавирусной инфекции (COVID-19). В условиях заражения пациентам с эпилепсией следует продолжать принимать подобранную антиэпилептическую терапию. Оценка межлекарственного взаимодействия различных антиэпилептических препаратов (АЭП) с противовирусными и противопаразитарными средствами, применяемыми для лечения инфекций, вызванных возбудителем SARS-CoV-2, и рекомендации по их совместимости.
Эпилепсия и COVID-19
Министерство здравоохранения Российской Федерации периодически обновляет методические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению коронавируса нового типа. Недавно был расширен список возможных для применения лекарственных средств при лечении заболевания у взрослых. Анализ литературных данных по клиническому опыту ведения пациентов с атипичной пневмонией, связанной с коронавирусами SARS-CoV и MERS-CoV, позволяет выделить несколько этиотропных препаратов, которые рекомендовано использовать в комбинации. К ним относятся хлорохин, гидроксихлорохин, лопинавир + ритонавир, азитромицин (в комбинации с гидроксихлорохином), препараты интерферонов. Среди препаратов, которые находятся на стадии клинических испытаний у пациентов с COVID-19, можно отметить также умифеновир, ремдесивир, фавипиравир [4].
В мировой практике в терапии COVID-19 применяются нижеуказанные противовирусные и противопаразитарные препараты.
Атазанавир (Atazanavir) — противовирусное средство, являющееся азапептидным ингибитором протеазы ВИЧ. Селективно ингибирует вирус-специфический процессинг вирусных Gag-Pol полипептидов в ВИЧ-инфицированных клетках, предотвращая образование зрелых вирионов и заражение других клеток. Безопасен к применению при беременности [5]. Наряду с другими ингибиторами протеаз ВИЧ применяется в качестве экспериментальной терапии SARS-CoV-2 [6].
Лопинавир/ритонавир (Lopinavir/ritonavir) — комбинированное противовирусное лекарственное средство. Лопинавир является ингибитором протеазы ВИЧ-1 и ВИЧ-2 и обеспечивает противовирусную активность данной комбинации. Ингибирование ВИЧ-протеаз препятствует синтезу белков вируса и предотвращает расщепление полипептида Gag-Pol, что приводит к образованию незрелого и неспособного к инфицированию вируса. Ритонавир ингибирует опосредованный изоферментом CYP3A4 (цитохром P450 3A4) метаболизм лопинавира в печени, что приводит к повышению концентрации лопинавира в плазме крови, также ритонавир является ингибитором протеазы ВИЧ. Комбинация двух лекарственных средств нивелировала побочные эффекты отдельных средств [7]. Данное комбинированное противовирусное средство применяется для лечения COVID-19, но показало низкую эффективность при тяжелых формах заболевания [8].
Дарунавир/кобицистат (Darunavir/cobicistat). Дарунавир, так же как и лопинавир, является ингибитором протеазы ВИЧ, а кобицистат повышает эффективность дарунавира путем блокирования изофермента CYP3A. Применяется в качестве экспериментального препарата для лечения COVID-19. Однако исследования показали его неэффективность в профилактике COVID-19 у пациентов с ВИЧ, также ставится под сомнение эффективность данного препарата в отношении SARS-CoV-2 [9].
Ремдесивир (Remdesivir, код разработки GS-5734) — новое противовирусное средство, разработанное совместно Медицинским исследовательским институтом инфекционных заболеваний Армии США и американской компанией Gilead Sciences для лечения вирусов Эбола и Марбург. Ремдесивир снижает продуцирование вирусной РНК, а в случае с вирусом Эбола обрывает цепи вирусной РНК, способен вызывать инактивирующие вирус мутации. В исследованиях показано, что вещество воздействует и на другие одноцепочные РНК-содержащие вирусы, такие как респираторно-синцитиальный вирус, вирус Джунина, вирус лихорадки Ласса, вирус Нипах, вирус Хендра и коронавирусы (включая вирусы MERS и SARS) [10].
Фавипиравир (Favipiravir) — противовирусный препарат, селективный ингибитор вирусной РНК-зависимой РНК-полимеразы, также индуцирует летальные мутации РНК-трансверсии, производя нежизнеспособный вирусный фенотип [11]. С 2014 г. одобрен к применению как противогриппозный препарат в Японии. Применяется как экспериментальный препарат для лечения COVID-19. Запрещен к применению у беременных, т. к. в доклинических исследованиях были выявлены тератогенный и эмбриотоксический эффекты [12].
Хлорохин (Chloroquine) — противомалярийный лекарственный препарат из группы производных 4-аминохинолина. Тормозит синтез нуклеиновых кислот в клетках и обладает умеренным иммуносупрессивным, специфическим и неспецифическим противовоспалительным действием. Применяется для профилактики и лечения малярии, вызывая гибель эпитроцитарных форм большинства видов плазмодиев (кроме Plasmodium falciparum), а также эффективен в отношении Entamoeba histolytica. В качестве иммуносупрессивного и противовоспалительного препарата эффективен при ревматоидном артрите, системной красной волчанке, аутоиммунном гломерулонефрите, саркоидозе, склеродермии, фотодерматозах [13]. В качестве экспериментального препарата применяется при лечении COVID-19 [14].
Гидроксихлорохин (Hydroxychloroquine) — противомалярийный препарат, производное 4-аминохинолина. Оказывает также умеренное иммуносупрессивное, специфическое и неспецифическое противовоспалительное действие при аутоиммунных заболеваниях, что расширяет его показания для терапии многих системных заболеваний. Препарат применяется при лечении COVID-19, особенно осложненном наличием сахарного диабета [15]. Наиболее эффективен в комбинации с азитромицином, способствуя ускоренной элиминации вируса из организма, а также в борьбе с присоединяющейся бактериальной флорой в профилактике пневмоний [16]. Гидроксихлорохин входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, был одобрен Минздравом России для лечения коронавирусной инфекции [4].
Нитазоксанид (Nitazoxanide) — противопротозойный и противовирусный препарат, чаще применяемый против вирусов гепатита В и С. Имеются данные, что лекарство обладает противораковым действием (при онкопроцессах в простате, яичниках и кишечнике) [17]. Применяется в качестве экспериментального препарата при COVID-19 [18].
Рибавирин (Ribavirin) — противовирусный препарат, активный в отношении ряда ДНК- и РНК-содержащих вирусов, является антиметаболитом нуклеозидов и препятствует репликации геномов вирусов. Показана эффективность рибавирина против вирусов гриппа и многих вирусных геморрагических лихорадок, он применяется для лечения тяжелой инфекции, вызванной респираторно-синцитиальным вирусом, вирусного гепатита C и др. Рибавирин активен в форме метаболита, который имеет структуру, сходную с пуриновым нуклеотидом гуанином. Один из побочных эффектов рибавирина — гемолитическая анемия, которая может привести к летальному исходу (данный побочный эффект является дозозависимым). Также рибавирин, как было показано в доклинических исследованиях, обладает тератогенным эффектом, поэтому он запрещен для применения у беременных [19]. Рибавирин используется в качестве экспериментального препарата при COVID-19 [18].
Тоцилизумаб (Tocilizumab) является иммуносупрессором и применяется главным образом для лечения ревматоидного артрита и системного ювенильного идиопатического артрита. Представляет собой гуманизированное моноклональное антитело против рецептора интерлейкина-6 (IL-6R), связывает растворимые и мембранные рецепторы IL-6, препятствуя провоспалительному действию, блокирует возникновение так называемого «цитокинового шторма», вызывающего шок и гипоксемию. Препарат успешно опробован китайскими специалистами при COVID-19 [20].
Осельтамивир (Oseltamivir) — осельтамивира фосфат, представляющий собой «пролекарство», которое в организме превращается в осельтамивира карбоксилат, являющийся ингибитором нейраминидазы, используемой вирионами гриппа типов A и B для выхода из клетки. Также осельтамивир применяется в качестве экспериментального препарата для лечения COVID-19 [21].
Источник
Лирико кошкам эпилепсия Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского Эпилепсия у злоупотребляющих алкоголем и наркотиками больных
Обсуждение
У многих злоупотребляющих алкоголем лиц приступы эпилепсии непосредственно связаны с употреблением этанола и наиболее часто возникают во время абстиненции. В одном из исследований [13] обследовались больные алкоголизмом, поступавшие в приемное отделение с дебютом или рецидивом приступов, в 78% случаев приступы возникали в интервале от 7 до 30 ч после употребления последней дозы алкоголя. За исключением 2 человек, у которых приступы произошли через 2 нед и более после последнего употребления спиртного, у остальных 99% обследованных приступы происходили в течение 72 ч после прекращения приема алкоголя. Несколько приступов произошли во время активного употребления алкоголя. Единичный приступ перенесли 41% пациентов, более трех — 21%, при этом повторные приступы, как правило, следовали за первым в течение нескольких часов. Эпилептический статус развился у 3% обследованных. Приступы были генерализованными в 95% случаев, в 5% констатировалось их фокальное начало. Приступы могли наблюдаться изолированно или сопровождаться другими симптомами абстиненции. У 1/3 больных впоследствии развился алкогольный психоз (delirium tremens), который в свою очередь редко сопровождался приступами. Авторы рассматриваемой работы пришли к заключению, что приступы у алкоголиков в подавляющем большинстве случаев связаны с прекращением приема спиртного, и когда они возникают вне пределов периода падения концентрации алкоголя в крови или сопровождаются фокальными знаками, также приступы могут быть следствием структурного повреждения головного мозга, например ранее перенесенной черепно-мозговой травмы.
В связи с тем, что прекращение приема алкоголя — не единственный механизм развития индуцированных алкоголем приступов, было проведено исследование по модели случай—контроль [8]. Речь шла о впервые возникших приступах при ежедневном употреблении 50 г чистого этанола (это соответствует относительному риску примерно на 1 единицу, а употребление 200 г — на 20). Минимальная длительность употребления, необходимая для развития таких приступов, не была установлена. Большое число приступов было зафиксировано как во время активного употребления алкоголя, так и спустя 1 нед и более после прекращения его приема (в последнем случае статистически достоверной связи между прекращением употребления этанола и развитием ранних приступов установлено не было). Кроме того, пациенты, недавно увеличившие количество потребляемого алкоголя, имели больший риск развития ранних абстинентных приступов, чем лица, снизившие его прием.
В литературе имеется исследование [6], в котором были получены сходные результаты: риск развития приступов, повышался при ежедневном употреблении 50 г чистого этанола у мужчин и 25 г — у женщин.
Общий нейрофармакологический механизм, объясняющий приступы как связанные, так и не связанные с отменой алкоголя, — это глутаматная токсичность. Прием этанола ведет к блокаде глутаматной нейротрансмиссии и, как следствие, повышению чувствительности глутаматных рецепторов [2, 12]. Резкая отмена алкоголя ведет к гиперглутаматергическому состоянию, что проявляется симптомами отмены и приступами. Повторные резкие отмены алкоголя ведут к пролонгированной эксайтотоксичности, что снижает порог приступов уже вне зависимости от отмены алкоголя.
При лечении пациентов с обусловленной злоупотреблением алкоголя эпилепсией перед лечащим врачом встает ряд вопросов.
Один из них касается целесообразности и частоты проведения компьютерной томографии (КТ) у пациентов с алкогольными приступами. Дело в том, что КТ при алкогольной эпилепсии выявляет патологические изменения, по данным некоторых авторов [3], только в 6,2% случаев. При этом обнаруживаются различные по характеру проявления — субдуральные гематомы, субдуральные гигромы, сосудистые мальформации, цистицеркоз, а также аневризмы, опухоли, переломы костей в сочетании с субарахноидальными кровоизлияниями. Принято считать, что после связанного с алкоголем первого приступа пациенту показано применение методов нейровизуализации. Более сложным является вопрос — что делать с больными с повторными алкогольными приступами. Нейровизуализация не показана после каждого приступа, однако врач должен иметь в виду возможность появления у таких пациентов новых повреждений головного мозга.
Одновременно рассматривается вопрос — нужно ли немедленно начинать лечить пациентов с алкогольными приступами. Прекращение приема алкоголя обычно вызывает единичные приступы или их непродолжительные серии, и риск рецидива приступов минимален. В данном случае принимается во внимание, что больным алкоголизмом не показаны антиконвульсанты, тем более что лица, отказавшиеся от алкоголя, в них не нуждаются, а употребляющие алкоголь обычно все равно их не принимают. Кроме того, существуют данные, что фенитоин, карбамазепин и вальпроаты неэффективны для предотвращения связанных с прекращением приема алкоголя приступов [1, 4, 7]. Однако тем пациентам, у которых приступы не имеют четкой связи с употреблением алкоголя, а также имеющим структурные аномалии мозга и эпилептиформную активность на ЭЭГ, назначение антиконвульсантов, безусловно, показано (хотя такие пациенты часто оказываются некомплаентными).
Существует и вопрос — могут ли больные эпилепсией употреблять алкоголь. В одном исследовании [7] было установлено, что 1—2 порции алкоголя в день провоцировали приступы у 5% больных эпилепсией, а 5—6 порций — уже у 85%. Несмотря на эти данные, оптимальным является запрет на употребления алкоголя пациентами с эпилепсией.
Как было указано выше, у одной включенной в наше исследование пациентки приступы возникли на фоне злоупотребления героином. Передозировка героина наряду с комой, сужением зрачков и угнетением дыхания может сопровождаться эпилептическими приступами. Однако их возникновение в таких случаях настолько нетипично, что следует исключать другие причины развития судорожных припадков, например одновременное употребление алкоголя, алкогольную абстиненцию или нейроинфекцию. Тем не менее есть данные [9], что употребление героина может быть самостоятельным фактором риска развития приступов независимо от ЧМТ, инфекции, инсульта, употребления алкоголя и других наркотиков. Было установлено, что риск развития приступов, связанный с употреблением героина, сохраняется и через 1 год после прекращения его приема. Фармакологические причины, лежащие в основе этого явления, остаются неясными. В моделях на животных в зависимости от вида животного, модели приступов, скорости введения и характеристик конкретного препарата (например, агонист μ-, δ- или κ-рецепторов) опиаты оказывали как про-, так и антиконвульсивное действие. Для состояний, связанных с депривацией опиатов, эпилептические приступы не характерны (за исключением новорожденных, у которых описаны приступы и миоклонус).
Патологические состояния, которые могут быть причиной или следствием эпилептических приступов у пациентов, злоупотребляющих алкоголем и/или наркотиками, должны своевременно выявляться и лечиться, хотя, как правило, такие случаи плохо поддаются лечению. Однако эпилептический статус у таких пациентов может лечиться в соответствии с общепринятыми стандартами.
Лечение в случаях резкой отмены одного психоактивного вещества должно включать вещество того же класса (например, метадон при отмене героина) или средство «перекрестной толерантности» (например, бензодиазепины при отмене этанола). Неонатальные приступы, связанные с прекращением поступления в организм плода наркотического препарата, лучше отвечают на терапию заместительную (например, метадон при отмене героина), чем антиконвульсантами [10].
Фенитоин неприемлем для профилактики или лечения приступов, связанных с прекращением приема алкоголя, а нейролептики, назначаемые пациентам с тревогой или возбуждением, зачастую не дают ничего, кроме снижения «порога судорожной готовности». При этом следует принимать во внимание, что этанол сам по себе является прямым нейротоксином, поэтому не подходит для профилактики и лечения приступов, связанных с алкогольной абстиненцией.
Как и этанол, антиконвульсанты редко применяются в случаях, когда единственной причиной единичных или множественных приступов является передозировка, или, напротив, прекращение приема наркотических препаратов.
Источник
Цель исследования состояла в изучении эффективности противоэпилептических препаратов разных групп в лечении фокальной симптоматической (или предположительно симптоматической) эпилепсии у детей. Наблюдали 96 пациентов в возрасте от 1 мес до 17 лет, 55 мальчиков и 41 девочка. В зависимости от использованного препарата они были разделены на 3 группы: 1-я группа (34 ребенка) лечилась фенобарбиталом, 2-я (31) — топираматом и 3-я (31) ламотриджином. Было установлено, что противоэпилептические препараты новой генерации (топирамат и ламотриджин) обладали более высокой эффективностью в отношении фокальных форм эпилепсии у детей по сравнению с фенобарбиталом. Но каждый из препаратов имел некоторые особенности по степени выраженности терапевтического эффекта, особенно по влиянию на частоту припадков.
Лирико кошкам эпилепсия
1. Детская городская больница №8, Казань; 2. Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва
Кафедра нервных болезней педиатрического факультета с курсом факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета, Москва
Эффективность лечения фокальных форм эпилепсии у детей противоэпилептическими препаратами разных генераций
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2011;111(6): 42-48
Сивкова С. Н., Мухин К. Ю., Зайкова Ф. М. Эффективность лечения фокальных форм эпилепсии у детей противоэпилептическими препаратами разных генераций. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2011;111(6):42-48.
1. Детская городская больница №8, Казань; 2. Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва
Цель исследования состояла в изучении эффективности противоэпилептических препаратов разных групп в лечении фокальной симптоматической (или предположительно симптоматической) эпилепсии у детей. Наблюдали 96 пациентов в возрасте от 1 мес до 17 лет, 55 мальчиков и 41 девочка. В зависимости от использованного препарата они были разделены на 3 группы: 1-я группа (34 ребенка) лечилась фенобарбиталом, 2-я (31) — топираматом и 3-я (31) ламотриджином. Было установлено, что противоэпилептические препараты новой генерации (топирамат и ламотриджин) обладали более высокой эффективностью в отношении фокальных форм эпилепсии у детей по сравнению с фенобарбиталом. Но каждый из препаратов имел некоторые особенности по степени выраженности терапевтического эффекта, особенно по влиянию на частоту припадков.
1. Детская городская больница №8, Казань; 2. Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва
Кафедра нервных болезней педиатрического факультета с курсом факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета, Москва
Эпилепсия у детей и подростков является важнейшей социально-медицинской проблемой современности. Несмотря на широкий выбор существующих противоэпилептических препаратов (ПЭП), приступы у более чем 25% детей с эпилепсией продолжаются [30]. Традиционные ПЭП не всегда достаточно эффективны [56]. Поэтому в настоящее время в литературе появилось большое число работ, посвященных терапевтической эффективности новых ПЭП [36].
В лечении фокальных форм эпилепсии применяются ПЭП разных генераций. В 1912 г. был синтезирован первый противосудорожный препарат фенобарбитал, более 30 лет остававшийся единственным ПЭП на фармацевтическом рынке. С 60-х годов он являлся препаратом первой и второй очереди выбора при различных типах эпилептических приступов. Однако в настоящее время его применение у детей ограничено вследствие выраженного седативного эффекта [50]. Тем не менее до сих пор фенобарбитал занимает определенное место в лечении детей с эпилепсией, особенно в раннем возрасте [24]. Фенобарбитал применяется при всех формах эпилепсии, сопровождающихся генерализованными судорожными приступами [35]. Он более эффективен при простых парциальных приступах и менее эффективен при сложных парциальных. Его не следует назначать при абсансах, миоклонически-астатических приступах и синдроме Веста. Фенобарбитал нередко назначается при неонатальных судорогах [19, 21, 29], за исключением применения у детей, родившихся с весом менее 1800 грамм [65], а также при типичных фебрильных судорогах [46, 51]. Он является препаратом второй линии в купировании эпилептического статуса [43, 60]. В лечении эпилепсии у детей достаточно широко используются также вальпроаты и карбамазепин.
В терапии фокальных форм эпилепсии в детском возрасте часто применяются ПЭП и новой генерации — топирамат (топамакс, «Janssen-silag») и ламотриджин (ламиктал, «GlaxoSmithKlain»). Следует отметить, данные препараты появились на отечественном фармацевтическом рынке с 90-х годов и применяются в детской практике при неэффективности традиционных ПЭП и, как правило, в комбинации с ними [48].
Топирамат (топамакс) — новый высокоэффективный препарат с широким терапевтическим спектром [17, 41]. Он относится к классу сульфамат-замещенных моносахаридов и обладает комплексным механизмом действия [18, 37]. Топирамат показан при парциальных и генерализованных приступах как в монотерапии, так и в комбинации с другими ПЭП [39]. Он применяется при лечении приступов, связанных с синдромом Леннокса-Гасто [38, 40] и синдромом Веста [14, 57], может назначаться взрослым и детям с впервые диагностированной эпилепсией.
Ламотриджин (ламиктал) — препарат широкого спектра действия для лечения всех типов приступов [10, 12, 26], за исключением миоклонических [22]. Он рекомендуется при фокальных и генерализованных, идиопатических и симптоматических эпилептических синдромах у взрослых и детей [59]. Ламотриджин предотвращает эффект вторичной генерализации приступа, угнетая диффузное распространение эпилептиформной активности [10]. Также является препаратом выбора в лечении синдрома Леннокса-Гасто [42], синдрома Веста [13], синдрома Ангельмана [25].
Цель настоящего исследования состояла в анализе эффективности ПЭП разных фармакологических групп в лечении фокальных форм эпилепсии у детей в условиях городского эпилептологического центра.
Материал и методы
В исследование были включены 96 пациентов, 55 (57%) мальчиков и 41 (43%) девочка, с верифицированным диагнозом: симптоматическая фокальная эпилепсия или предположительно симптоматическая (криптогенная) фокальная эпилепсия. Возраст больных варьировал от 1 мес до 17 лет. Больных наблюдали от возраста 6 мес до 4 лет 6 мес.
Диагноз эпилепсии и определение характера приступов проводились в соответствии с Международной классификацией эпилепсии, эпилептических синдромов и схожих заболеваний (Нью-Дели, 1989).
В каждом случае проводился подробный сбор анамнестических данных и оценивался неврологический статус.
В динамике записывалась ЭЭГ (в некоторых случаях осуществлялось видео-ЭЭГ-мониторирование с включением периода сна). Исследование проводилось по стандартной методике 10-20 на 19-канальном аппарате Нейрон-спектр фирмы «НейроСофт» (Иваново) или аппарате Энцефалан-131-03, модификация 11, фирмы «Медиком» (Таганрог). Нейровизуализация включала проведение компьютерной томографии головного мозга, либо МРТ на томографах 0,5-1,5 Тл. Также проводился контроль общего и биохимического анализов крови с целью исключения побочных эффектов терапии.
Основными причинами включения больных в исследование были отсутствие или утрата эффекта от предшествующей терапии и сохранение приступов, а также возникновение нежелательных побочных явлений при применении традиционных ПЭП; в единичных случаях новые ПЭП применялись в стартовой монотерапии.
Согласно рекомендациям Международной противоэпилептической лиги (1998), в последние годы вводятся ограничения на применение фенобарбитала в детском возрасте в связи с возникновением возможных побочных эффектов на развитие когнитивных функций у детей. Поэтому источником информации о пациентах, получающих фенобарбитал, служили истории болезней стационарных больных, лечившихся по поводу эпилепсии в неврологической клинике в 2000-2005 гг. Они составили 1-ю группу пациентов. В эту группу были включены 34 пациента в возрасте от 1 мес до 11 лет 9 мес. В 94% случаев фенобарбитал применялся в стартовой монотерапии. Впоследствии 18% пациентов получали комбинированную терапию фенобарбиталом с другими ПЭП. Дозы препарата в исследовании варьировали от 12 до 300 мг в сутки, в среднем они составляли около 170 мг в сутки. Из расчета на килограмм массы тела дозы фенобарбитала назначались в широких терапевтических диапазонах от 1,5 до 12 мг/кг в сутки, в среднем составляя 6,4 мг/кг в сутки. 2-я группа пациентов состояла из 31 пациента в возрасте от 24 мес до 16 лет и получала терапию топираматом. У 12 (39%) пациентов препарат применялся как стартовая или альтернативная монотерапия. В комбинации с одним ПЭП топирамат был назначен 13 (42%) пациентам. Комбинированная терапия топирамата с 2 ПЭП проводилась 6 (19%) пациентам. Дозы препарата в исследовании варьировали от 56 до 500 мг в сутки, в среднем составляя около 165 мг в сутки. Из расчета на килограмм массы тела дозы топирамата назначались в широких терапевтических диапазонах от 2,8 до 17 мг/кг в сутки, в среднем составляя 6,6 мг/кг в сутки.
3-я группа больных лечилась ламотриджином. Он применялся у 31 пациента в возрасте от 1 года 10 мес до 17 лет. Во всех случаях препарат был назначен в качестве дополнительной терапии к одному или двум другим ПЭП. В процессе лечения 3 (10%) пациента были переведены на альтернативную монотерапию данным препаратом. Ламотриджин назначался в дозах от 25 до 250 мг в сутки, в среднем — 116 мг в сутки. Из расчета количества препарата на массу тела ребенка дозы варьировали в диапазоне от 0,5 до 6 мг/кг в сутки, в среднем составляя 3,6 мг/кг в сутки. Во всех трех группах титрование препаратов проводилось согласно общепринятым рекомендациям по приему препаратов.
Общая характеристика пациентов каждой из групп приведена в табл. 1. 
Клиническим критерием эффективности терапии является прекращение приступов или изменение их частоты на фоне проводимой противоэпилептической терапии. Поэтому результат оценивался по влиянию на частоту приступов по стандартным критериям: полная клиническая ремиссия (купирование приступов на 100% в течение 12 мес и более); урежение частоты приступов на 50% и более; урежение частоты приступов менее чем на 50% или отсутствие эффекта; аггравация приступов. Проводилась оценка влияния исследуемых ПЭП после их введения на качество приступов: их характер, длительность и интенсивность.
Результаты
В каждой группе бо`льшую часть составили дети с симптоматическими фокальными формами эпилепсии — 77, 85 и 86% случаев. Соответственно, доля пациентов с криптогенными фокальными формами эпилепсии была значительно меньше — 23, 15 и 14% соответственно. Во всех трех группах чаще выявлялись симптоматические фокальные лобные эпилепсии — 20, 26, 39%; мультифокальные эпилепсии — 12, 19, 22,5%. Поскольку до 2005 г. технической возможности для проведения ЭЭГ-мониторинга не имелось, в группе пациентов, получавших лечение фенобарбиталом, в 35% случаев была диагностирована нелокализованная форма эпилепсии.
Анализируя и сравнивая анамнез развития заболевания, выявлено, что эпилепсия чаще дебютировала в возрасте до 7 лет и в среднем по группам дебют был в возрасте: 3 года 11 мес в 1-й группе пациентов, получавших фенобарбитал; 3 года 1 мес во 2-й группе получавших топамакс; 4 года 6 мес в 3-й группе получавших ламиктал. Достоверно доказано, что более ранний дебют заболевания выявлен у детей (р<0,01), чьи матери имели отягощающие факторы во время беременности (угроза прерывания беременности, внутриутробные инфекции) и патологию во время родов. Более ранним дебют эпилепсии был в группе пациентов с выраженными очаговыми нарушениями в неврологическом статусе (р<0,05) и с выраженным отставанием в развитии на первом году жизни (р<0,05).
Пациенты, получавшие фенобарбитал, имели наименьшую длительность заболевания от момента дебюта приступов до начала приема препарата — в среднем 1 мес 24 дня, и у 94% пациентов фенобарбитал был первым препаратом в терапии эпилепсии; 6% пациентов перешли на прием фенобарбитала после неуспешного лечения другими ПЭП.
Иначе выглядел анамнез заболевания в двух других группах. В группе пациентов, принимавших топирамат, средний срок заболевания до включения препарата в протокол лечения составил 4 года 8 мес, и практически все пациенты (94%) уже получали предшествующую терапию другими ПЭП. В 61% случаев применялась комбинированная противоэпилептическая терапия. В группе пациентов, принимавших ламотриджин, средний срок заболевания составил 5 лет 2 мес и все пациенты до начала приема препарата также имели предшествующую противоэпилептическую терапию. В 90% случаев ламотриджин в исследовании применялся в комбинации с другими ПЭП. Статистически доказано, что чем длительнее был срок заболевания, тем больше разных ПЭП применялось в лечении пациентов (р<0,05).
Во всех трех группах бо`льшая часть всех пациентов имела выраженную неврологическую патологию в виде спастических парезов, патологии функций черепно-мозговых нервов, мозжечковой симптоматики, задержки психического развития — от 71 до 87% пациентов. Следовательно, и задержка в развитии детей на первом году жизни наблюдалась у 65-76% пациентов (см. табл. 1). Проводя анализ наблюдаемых приступов, было выявлено, что во всех группах преобладали вторично-генерализованные судорожные приступы, которые составили 40-50% от всех видов. Чаще они регистрировались у детей с более ранним дебютом заболевания (р<0,01).
При оценке эффективности исследуемых препаратов были получены результаты, которые обобщены в табл. 2. 
Полное прекращение приступов при применении препаратов старой генерации (фенобарбитала) и новой генерации (ламиктала и топамакса) имело место у одинакового количества пациентов в каждой из исследуемых групп — в 26% случаев. Однако отмечены различия в показателях уменьшения частоты приступов на 50% и более. Самый высокий результат получен у пациентов, принимавших топирамат, — 19 (61%). У пациентов, принимавших ламотриджин, этот показатель оказался несколько ниже — 14 (45%) пациентов. И всего у 4 (12%) больных, лечившихся фенобарбиталом, приступы сократились на 50% и более. Соответственно в этой группе был самый высокий процент случаев, в которых эффект отсутствовал или был минимален — 21 (62%) пациент.
Из приведенных данных видно, что наиболее выраженный положительный эффект в виде полного купирования приступов либо их прекращения на 50% и более достигнут в группе пациентов, получавших топирамат, — 87% (27 пациентов). В группе пациентов, принимавших ламотриджин, этот показатель составил 71% (22 пациента). И самым минимальным был эффект у пациентов, получавших лечение фенобарбиталом, — 38% (13 пациентов). Мы не выявили существенного различия в регистрации положительной динамики на ЭЭГ во всех трех группах. Уменьшение индекса эпилептиформной активности отмечено у 8 (24%) пациентов, принимавших фенобарбитал, у 8 (26%) пациентов, принимавших топамакс, у 11 (35%) пациентов, принимавших ламиктал. Статистически подтверждено наличие различий в эффективности лечения в трех исследуемых группах.
Обсуждение
Полученные нами результаты исследования мы сравнили с имеющимися в литературе данными. В связи с этим напомним, что при лечении фенобарбиталом, мы отметили стойкую клиническую ремиссию или полное прекращение приступов в 26% случаев и урежение частоты приступов на 50% и более у 12% пациентов. Таким образом, положительного эффекта удалось достичь в общей группе у 38% пациентов. Низкая эффективность в лечении наблюдалась у 62% пациентов. Полученные нами результаты коррелируют с исследованиями многих авторов. В своем наблюдении С.Р. Болдырева [2] отмечает полный контроль приступов у 33% пациентов. В обзоре О.А. Пылаевой и соавт. [11] проведено сравнение эффективности и переносимости барбитуратов и вальпроатов у детей в возрасте от 6 мес до 15 лет. Вальпроаты применялись в дозах 30-50 мг/кг в сутки, барбитураты — в среднетерапевтической дозе 2-5 мг/кг в сутки. Терапевтический эффект в монотерапии зарегистрирован в 65% случаев на фоне приема вальпроатов и только в 30% случаев при терапии барбитуратами. В 75% случаев улучшение состояния пациентов на фоне приема барбитуратов было временным, в дальнейшем частота приступов вновь увеличилась. В работе А.А. Даутова и соавт. [5] проведен сравнительный анализ монотерапии эпилепсии фенобарбиталом и дифенином у пациентов с разными формами эпилепсии. Фенобарбитал применялся в среднесуточной дозе 2,0-2,5 мг/кг в сутки, а дифенин — в дозе 4-5 мг/кг в сутки. В результате приступы прекратились у 7 (16%) из 44 человек, получавших фенобарбитал, и у 35 (из 60), получавших дифенин. В исследование W. Wang и соавт. [58] были включены 2455 пациентов. Через 24 мес от начала лечения фенобарбиталом 26,2% пациентов не имели приступов и 31,3% пациентов имели уменьшение приступов на 75% и более.
Между тем некоторые авторы отмечают более высокую эффективность при лечении фенобарбиталом. Так, в исследовании D. Pal и соавт. [45] фенобарбитал применялся при лечении детей с разными типами приступов в средней терапевтической дозе 3 мг/кг в сутки, и в течение 6 мес полная клиническая ремиссия была достигнута в 68% случаев. В наблюдении C. Valvi и соавт. [54] хороший контроль над приступами был достигнут у 84,8% детей, лечившихся фенобарбиталом. В исследовании K. Nimaga и соавт. [44] фенобарбитал применялся в лечении детей в дозах 50 мг/сут и у взрослых в дозе 200 мг/сут. Через 1 год от начала лечения 80,2% пациентов не имели приступов в течение 5 мес. И 15,7% пациентов имели значительное уменьшение частоты приступов. В работе S. Ismael [31] фенобарбитал применялся при лечении детей в возрасте от 5 мес до 12 лет. Хороший результат лечения отмечен у 62,4% детей, уменьшение приступов на 50% зарегистрировано у 7,69% детей. В исследовании N. Thilothammal и соавт. [52] проводилось сравнение эффективности и переносимости фенобарбитала, дифенина и препаратов вальпроевой кислоты. Было показано, что эффективность лечения была сравнительно одинаковой во всех трех группах.
Нами не выявлено предпочтительности влияния фенобарбитала в отношении разных форм эпилепсии и разных типов эпилептических приступов (р>0,05). Не было достоверных различий его эффективности между симптоматическими фокальными формами и криптогенными (предположительно симптоматическими) фокальными формами эпилепсии (р>0,05). Установлено, что длительность заболевания до начала приема фенобарбитала также не влияет на эффективность терапии. У пациентов с большой длительностью заболевания эффективность лечения была сравнима с пациентами, болеющими относительно недавно (р>0,05). Но S. Ismael [31] установил большую эффективность фенобарбитала при генерализованных судорожных приступах (положительный эффект отмечен у 72,6% пациентов); менее эффективен он был при фокальных приступах — 43,75% и при фокальных приступах со вторичной генерализацией — у 47,05% пациентов.
В группе пациентов, получавших терапию топираматом, полное прекращение приступов отмечено у 26% пациентов и уменьшение частоты приступов на 50% и более зарегистрировано у 61% пациентов. Мы сравнили наши результаты с данными других авторов. В исследовании К.Ю. Мухина и соавт. [8] полное купирование приступов отмечено в 19,5 и 16,5% (36% вместе соответственно) у пациентов с симптоматическими фокальными формами эпилепсии. По данным H. Bootsma и соавт. [20], этот показатель составляет до 20% пациентов. И в работе Y. Cho и соавт. [23] клиническая ремиссия отмечена в 30,4% случаев. Сравнительно низкая эффективность отмечена в исследовании K. Krakow и соавт. [34] — только 10% пациентов старше 12 лет освободились от приступов полностью. S. Grosso и соавт. [27] также отмечают прекращение приступов у 13% пациентов из 59 пролеченных детей в возрасте до 2 лет. В работе S. Grosso и соавт. [28] изучали эффективность топирамата у детей с рефрактерными формами эпилепсии. Приступы купировались только у 4% детей. Напротив, высокий терапевтический эффект отмечен в работе отечественных авторов. В наблюдении К.Ю. Мухина и соавт. [7] высокая клиническая эффективность достигнута у 46,5% пациентов. А.Б. Гехт и соавт. [4] отметили медикаментозную ремиссию продолжительностью более 1 года у 47,8% пациентов. К.В. Воронкова и соавт. [3] зарегистрировали полную клиническую ремиссию у 48% пациентов. В исследовании С.Р. Болдыревой [2] полный контроль над приступами получен у 53% пациентов.
Положительный эффект в целом в нашем исследовании получен у 87% пациентов. В работе К.В. Воронковой и соавт. [3] этот показатель составил 92%. В работе K. Krakow и соавт. [34] хороший результат наблюдался у 82%. В наблюдениях других авторов положительный эффект в лечении был примерно одинаковым — 58,5-73,2%. Учащение приступов зарегистрировано у 3% пациентов [2] и в 6% случаев [8], что сопоставимо с результатами нашего исследования — 3%.
Более высокий результат топирамат показал в лечении пациентов с криптогенными фокальными формами эпилепсии. Однако в работе S. Al Ajlouni и соавт. [15] не выявлено различия в эффективности терапии симптоматических и криптогенных форм эпилепсии. Мы отметили положительный результат в лечении мультифокальных форм эпилепсии — 86% пациентов имели полное прекращение приступов или уменьшение их частоты на 50% и более. В группе пациентов с фокальной лобной формой эпилепсии у 6 (75%) выявлено урежение приступов на 50% и более. Только в 1 (12,5%) случае приступы прекратились полностью. В исследовании К.Ю. Мухина и соавт.[8] положительный эффект при приеме топирамата у пациентов с симптоматической лобной эпилепсией наблюдался в 63% случаев. А. Verrotti и соавт. [57] на основании наблюдения представительной группы пациентов также отмечают эффективность топирамата в лечении лобной эпилепсии в режиме монотерапии.
Большую эффективность топирамат показал у пациентов с частыми серийными тоническими аксиальными спазмами, возникающими во время ночного сна, с фокальными гипермоторными приступами, а также при вторично-генерализованных судорожных приступах (р>0,05). Идентичную эффективность отметили в своем наблюдении К.Ю. Мухин и соавт. [8]: препарат был высокоэффективен в отношении фокальных моторных, тонических и вторично-генерализованных судорожных приступов. В ряде случаев топамакс отчетливо снижал частоту атипичных абсансов. Однако в монотерапии отмечалась его недостаточная эффективность при миоклонических и аутомоторных приступах. Доказано, эффективность терапии была выше у пациентов, имевших небольшой стаж заболевания до включения в терапию топамаксом (р=0,006).
В нашем исследовании лечились топираматом в комбинации с другими ПЭП 61% пациентов. Наиболее рациональной и эффективной в нашем наблюдении оказалась комбинированная терапия топираматом и препаратами вальпроевой кислоты. В литературе также приводятся данные об эффективности топирамата в комбинированной терапии с разными ПЭП. В работе A. Schreiner и соавт. [47] применялась комбинация топирамата с препаратами вальпроевой кислоты. В конце исследования 70% пациентов были переведены на монотерапию топамаксом в дозе 150 мг/сут. У 51% пациентов приступы прекратились полностью, в целом положительный эффект отмечен у 75% пациентов. В сравнении в работе A. Kowalik и соавт. [33] топирамат успешно применялся в комбинированной терапии с карбамазепином и окскарбазепином. По окончании исследования 73% пациентов были переведены на альтернативную монотерапию топираматом в средней дозе 100 мг/сут. Положительный эффект отмечен у 91% пациентов, из них 62% полностью освободились от приступов.
В группе наших пациентов, получавших ламотриджин, стойкая клиническая ремиссия была достигнута в 26% случаев и урежение частоты приступов на 50% и более констатировано у 45% детей. В 6% случаев наблюдалось учащение приступов. В целом положительный эффект достигнут у 71% пациентов. Более высокая эффективность была в группе пациентов, имевших более поздний дебют заболевания (р=0,037). С другой стороны, дети, имевшие высокую частоту приступов (р=0,031) и получавшие предшествующую терапию несколькими противоэпилептическими препаратами (р=0,008), имели меньший эффект в лечении.
Сходные результаты были получены в работе R. Jain и соавт. [32]: у 20 детей (средний возраст 90 мес) ламотриджин применялся в комбинированной терапии с препаратами вальпроевой кислоты в средних терапевтических дозах 3,86 мг/кг. Значительный положительный результат отмечен у 72% пациентов, из них 27,7% пациентов имели полное прекращение приступов и 44,4% пациентов имели значительное уменьшение частоты приступов на 50% и более. В исследование S. Zubcevic и соавт. [61] были включены 61 ребенок, которые начали получать комбинированную терапию ламотриджином в среднем через 16 мес от начала заболевания. В 67,2% случаев приступы были фокальными и вторично-генерализованными судорожными. В результате уменьшение частоты приступов на 75-100% отмечено у 37,7% пациентов, на 50-75% — у 21,3% пациентов. В целом, суммируя эти данные, можно указать на положительный эффект в лечении у 59% детей. В исследовании Ch. Song и соавт. [49] при применении ламотриджина в дополнительной терапии у 114 пациентов купирование приступов на 50% и более отмечено у 57% пациентов, впоследствии 22,8% пациентов были переведены на монотерапию этим препаратом. В публикации М.Б. Миронова и соавт. [6] особое внимание уделялось применению ламотриджина в дополнительной терапии к препаратам вальпроевой кислоты у 38 пациенток с разными формами эпилепсии в возрасте от 3 до 25 лет (средний возраст 14,3 года). Положительный эффект при добавлении ламотриджина отмечен в 73,8% случаев: полная терапевтическая ремиссия в 36,9% случаев, снижение частоты приступов на 50% и более в 26,9% случаев. Высокую эффективность на фоне приема ламотриджина (100% купирование приступов у 54% пациентов) зарегистрировали H. Arif и соавт. [16]. Особое внимание гендерным особенностям применения ламотриджина было уделено Г.Н. Авакяном и соавт. [1], подчеркивая положительное влияние препарата на уменьшение частоты приступов.
В нашей работе ламотриджин показал хороший результат в лечении лобной эпилепсии: у 58% пациентов отмечено значительное уменьшение частоты приступов и в 17% случаев приступы были купированы полностью. Бо`льшую эффективность ламотриджин показал у больных с фокальными моторными гемиклоническими приступами, а также при вторично-генерализованных судорожных приступах (р>0,05). Н.Ю. Перунова и соавт. [9] отметили эффективность терапии у пациентов с парциальными приступами в 8% случаев и с вторично-генерализованными в 12% случаев. В своем наблюдении E. Trevathan и соавт. [53] констатируют эффективность ламотриджина у детей с парциальными приступами, при абсансах, при разных типах приступов при синдроме Леннокса-Гасто. В исследовании S. Zubcevic и соавт. [61] ламотриджин был менее эффективен при парциальных приступах. По мнению R. Jain и соавт. [32], ламотриджин показал хороший эффект при всех типах приступов, кроме миоклонических.
В нашем исследовании в 90% случаев ламотриджин применялся в комбинированной терапии с другими ПЭП с высокой эффективностью (р=0,01). В 52% случаев назначалась комбинация ламотриджина с препаратами вальпроевой кислоты (депакином). Аналогичное наблюдение отмечено и в работе Н.Ю. Перуновой и соавт. [9]: на фоне комбинированной терапии ламотриджином и вальпроатами снижение частоты приступов на 50% и более отмечено у 48,5% пациентов.
Таким образом, ПЭП новой генерации, обладая комплексным механизмом воздействия на процессы эпилептогенеза, показали более высокую эффективность в лечении фокальных форм эпилепсии у детей. Если принимать во внимание, что основной целью фармакотерапии эпилепсии является полное прекращение приступов без появления неврологических, когнитивных и соматических побочных явлений и обеспечение педагогической, профессиональной и социальной адаптации пациентов, то создание новых ПЭП широкого спектра действия позволяет расширить терапевтические возможности в лечении эпилепсии, в особенности фокальных и фармакорезистентных форм.
Источник
