Печеночная энцефалопатия является частым осложнением серьезных болезней печени и служит маркером ухудшения их течения и повышения риска смертельного исхода. Главным патогенетическим фактором печеночной энцефалопатии является чрезмерное образование аммиака и его накопление астроцитами. Ключевую роль в ее предупреждении и лечении играют лекарственные средства, препятствующие гипераммониемии и способствующие выведению аммиака из организма, а именно — лактулоза, рифаксимин и L-орнитин-L-аспартат. Доказана клиническая эффективность L-орнитин-L-аспартата в лечении печеночной энцефалопатии. Его применение позволяет предотвратить трансформацию минимальной печеночной энцефалопатии в явные формы, повышает переносимость психотропных средств, применяемых в лечении алкогольной зависимости, приводящей к поражению печени, и способствует улучшению когнитивных функций.

Цирроз печени у собак

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Профилактика и лечение печеночной энцефалопатии

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2017;117(10): 144-147

Сиволап Ю. П. Профилактика и лечение печеночной энцефалопатии. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2017;117(10):144-147. https://doi.org/10.17116/jnevro2017117101144-147

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Печеночная энцефалопатия является частым осложнением серьезных болезней печени и служит маркером ухудшения их течения и повышения риска смертельного исхода. Главным патогенетическим фактором печеночной энцефалопатии является чрезмерное образование аммиака и его накопление астроцитами. Ключевую роль в ее предупреждении и лечении играют лекарственные средства, препятствующие гипераммониемии и способствующие выведению аммиака из организма, а именно — лактулоза, рифаксимин и L-орнитин-L-аспартат. Доказана клиническая эффективность L-орнитин-L-аспартата в лечении печеночной энцефалопатии. Его применение позволяет предотвратить трансформацию минимальной печеночной энцефалопатии в явные формы, повышает переносимость психотропных средств, применяемых в лечении алкогольной зависимости, приводящей к поражению печени, и способствует улучшению когнитивных функций.

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Печеночная энцефалопатия представляет собой серьезное и нередко опасное осложнение острых и хронических болезней печени, чаще всего цирроза печени и портосистемного шунтирования.

При циррозе печени частота развития печеночной энцефалопатии, по некоторым оценкам, находится в пределах 30—45% [1]. Возникновение печеночной энцефалопатии указывает на неблагоприятное течение цирроза печени и других болезней, протекающих с поражением печеночной паренхимы. Оно приводит к более частой госпитализации пациентов и повышенному риску летальности [1—3].

По некоторым оценкам, трехлетняя выживаемость при печеночной энцефалопатии в отсутствие ее лечения составляет 23% [4].

Клинические проявления

Симптоматика печеночной энцефалопатии определяется тяжестью печеночного и церебрального поражения.

В наиболее доброкачественных случаях или начальных стадиях патологического процесса симптомы энцефалопатии могут исчерпываться небольшой раздражительностью, легкой спутанностью, неустойчивостью внимания и забывчивостью. Более тяжелые ее проявления включают замедление мышления и речи, выраженные нарушения внимания, заметное ухудшение памяти, расстройство ориентировки, вялость, апатию и дневную сонливость; в самых неблагоприятных случаях снижение уровня сознания достигает степени комы.

Типичными неврологическими симптомами печеночной энцефалопатии служат хлопающий тремор, усиление сухожильных рефлексов и рефлекс Бабинского.

Смерть в результате печеночной энцефалопатии обычно связана с развитием отека мозга.

Систематика

В зависимости от преобладающего механизма развития печеночная энцефалопатия разделяется на три типа.

Тип А, связанный с острым заболеванием печени, — например, острым вирусным или алкогольным гепатитом и развивающимся отеком мозга.

Тип B, вызванный портосистемным шунтированием.

Тип C, развивающийся у пациентов с циррозом печени.

Наряду с очевидными формами печеночной энцефалопатии (англ.: overt hepatic encephalopathy) выделяется так называемая минимальная печеночная энцефалопатия (англ.: minimal hepatic encephalopathy), внешние проявления которой едва различимы либо отсутствуют, а когнитивная дисфункция выявляется лишь при нейропсихологическом тестировании.

Несмотря на отсутствие явных клинических проявлений, минимальная печеночная энцефалопатия способна снижать работоспособность и качество жизни пациентов и требует терапевтического вмешательства наравне с очевидной энцефалопатией. Кроме того, лечение минимальной печеночной энцефалопатии снижает вероятность развития более тяжелых форм [5—7].

Патогенез

Точные молекулярные механизмы, лежащие в основе печеночной энцефалопатии, до конца не изучены.

Считается, что основной причиной расстройства является повышение содержания аммиака в крови (гипераммониемия) в связи с избыточным поступлением в кровь азотсодержащих веществ, находящихся в составе пищи или синтезируемых кишечными бактериями, недостаточной обезвреживающей функцией гепатоцитов, а также портосистемным шунтированием крови.

Астроциты поглощают аммиак, участвующий в реакции превращения глутамата в глутамин; избыток последнего при гипераммониемии приводит к разбуханию астроцитов и тканевому отеку.

Уменьшение содержания глутамата в астроцитах сопровождается нарушением его нейротрансмиссии с участием NMDA-рецепторов, а также повышением активности ГАМКергических процессов [8]. Указанные механизмы, по-видимому, лежат в основе когнитивного дефицита, судорожных пароксизмов и других клинических проявлений печеночной энцефалопатии.

Определенное значение в патогенезе печеночной энцефалопатии имеют следующие дополнительные факторы [9—11]: 1) сопутствующие нейровоспалительные процессы; 2) бензодиазепиноподобные вещества, предположительно синтезируемые кишечными бактериями; 3) смещение баланса между аминокислотами с разветвленной боковой цепью (валин, лейцин и изолейцин) и ароматическими аминокислотами (фенилаланин, триптофан и тирозин) в сторону последних; 4) образование ложных нейротрансмиттеров.

Печеночная энцефалопатия может иметь как острое, так и постепенное начало.

Провокация (или преципитация по англоязычной терминологии) печеночной энцефалопатии может быть также связана с действием нескольких факторов: 1) большое количество белка, поступающего с пищей (либо введение белковых или аминокислотных препаратов с лечебной целью); 2) употребление алкоголя; 3) прием некоторых лекарственных средств, в первую очередь бензодиазепинов и других агонистов ГАМК, антипсихотиков и нестероидных противовоспалительных средств; 4) электролитные нарушения (обезвоживание, гипонатриемия, гипокалиемия, алкалоз), в том числе вызванные диуретиками; 5) инфекционные болезни; 6) резкое ухудшение функции печени; 6) желудочно-кишечное кровотечение.

S. Dasarathy и соавт. [12] в статье с красноречивым названием «Токсичность аммиака: с головы до пят?» (Ammonia toxicity: from head to toe?) справедливо указывают на то, что, хотя основной мишенью повреждающего действия аммиака служат головной мозг, гипераммониемия в той или иной степени повреждает все типы клеток организма, вызывая сдвиг внутриклеточного pH, изменение мембранного потенциала и нарушение обменных процессов, что в свою очередь приводит к поражению многих органов и систем. Экспериментальные исследования [12—14] показали поражение скелетной мускулатуры, легких, сердца, половых желез и других внутренних органов вследствие гипераммониемии.

Лечение

Средства первого выбора в лечении печеночной энцефалопатии представлены лекарствами двух категорий: 1) препаратами, препятствующими избыточному образованию аммиака и его абсорбции из кишечника; 2) препаратами, способствующими выведению аммиака.

Первая группа включает лактулозу ​1​᠎ — дисахарид, обладающий свойствами осмотического слабительного средства, и антибиотик рифаксимин ​2​᠎ . Ко второй группе относится L-орнитин-L-аспартат (LOLA), выпускается под названием «Гепа-Мерц» имеющий особое значение для клинической практики благодаря широкому спектру фармакологических эффектов.

При участии обоих компонентов — как орнитина, так и аспартата — LOLA стимулирует цикл мочевины (именуемый также орнитиновым циклом); в этом цикле аммиак и другие соединения, содержащие азот, преобразуются в мочевину, которая выводится почками [15].

По данным нескольких рандомизируемых контролируемых исследований [16, 17], LOLA превосходит плацебо по таким показателям, как снижение уровня аммиака в крови, предупреждение ухудшения клинических симптомов цирроза печени и улучшение результатов психометрического тестирования пациентов.

M. Bai и соавт. [18] сообщили о значительном эффекте LOLA при гипераммониемии, вызванной чрезъяремным внутрипеченочным портосистемным шунтированием (англ.: transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPSS) у пациентов с циррозом печени. У пациентов, получавших LOLA, было отмечено значительно более выраженное уменьшение уровня аммиака в 1, 4 и 7-й дни наблюдения по сравнению с пациентами контрольной группы. В течение всего исследования лечившиеся LOLA демонстрировали выраженное улучшение психических функций в отличие от пациентов, получавших плацебо.

Двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование [19] с участием 193 пациентов показало достоверное превосходство 5-дневного курса внутривенного введения LOLA в дозе 30 г в день над плацебо (в качестве стандартной терапии пациенты основной и контрольной групп получали лактулозу и цефтриаксон).

Примечательно, что M. Alvares-da-Silva и соавт. [20], не выявив существенных различий между эффектами перорального приема LOLA в ежедневной дозе 5 г и плацебо в лечении минимальной печеночной энцефалопатии в течение 60 дней, тем не менее сообщают о способности LOLA предупреждать новые приступы клинически очевидной энцефалопатии.

В настоящее время ведется поиск новых лекарственных средств, способных обезвреживать аммиак и улучшать состояние пациентов с печеночной энцефалопатией. Исследуется, в частности, активность таких препаратов, как сферический угольный абсорбент AST-120, глицеринфенилбутират, натрия фенилацетат, натрия бензоат, орнитинфенилацетат, а также полиэтиленгликоль 3350 [2, 21].

В соответствии с результатами некоторых исследований, состояние пациентов с энцефалопатией, устойчивой к действию лекарственных средств, может улучшаться под влиянием экстракорпоральной детоксикации [21], однако одобрения FDA (США) для применения данного метода по отмеченному показанию пока не получено, что, по-видимому, объясняется предварительным характером полученных данных.

Упомянутое выше угнетающее влияние синтезируемых кишечной микрофлорой бензодиазепиновых веществ на церебральные функции обосновывает попытки применения антагонистов бензодиазепиновых ГАМК-рецепторов, и в первую очередь флумазенила, в лечении печеночной энцефалопатии. Авторы систематического обзора и метаанализа 13 рандомизированных клинических исследований, включавших 867 участников, отмечают благотворное воздействие флумазенила на состояние пациентов с печеночной энцефалопатией, но подчеркивают низкое качество доказательств указанного эффекта и констатируют отсутствие значимого влияния препарата на связанную с циррозом печени смертность [22].

Наряду с применением LOLA предпринимаются попытки выведения аммиака альтернативными способами, в частности с помощью уже упоминавшихся выше аминокислот с разветвленной боковой цепью (АРБЦ), нехватка которых в сравнении с ароматическими аминокислотами, как уже говорилось выше, рассматривается в качестве одной из причин развития печеночной энцефалопатии. Способствуя выведению аммиака, АРБЦ вместе с тем проявляют три нежелательных конечных эффекта: 1) утечку альфа-кетоглутарата из цикла трикарбоновых кислот (катаплероз); 2) повышение содержания глутамина и измененную нейротрансмиссию глутамата; 3) усиленный катаболизм глутамина с повторным образованием аммиака, приводящий к его неблагоприятному отрицательному балансу [23].

Большое значение в предупреждении печеночной энцефалопатии придается профилактическому приему рассмотренных выше лекарственных средств (включая LOLA), препятствующих накоплению аммиака в ЦНС [24, 25]. Подчеркивается важность приема LOLA и других средств снижения содержания аммиака даже при минимальных проявлениях печеночной энцефалопатии с целью предупреждения их перехода в явные клинические формы [12, 20, 24, 25].

Поскольку, как указывалось выше, гипераммониемия повреждает клетки любых типов и носит системный характер, выведение аммиака под влиянием LOLA не только приводит к редукции симптомов энцефалопатии, но и способствует улучшению состояния всех органов и систем [12]. Отмечено, что саркопения, вызванная повышением уровня аммиака, может претерпевать обратное развитие под действием LOLA. В опытах на животных с саркопенией, развившейся вследствие портокавального анастомоза, было выявлено восстановление синтеза мышечных волокон 2-го типа, увеличение мышечной массы и мышечной силы при продолжительном (на протяжении 4 нед) введении LOLA; у животных, не получавших лечения, подобных изменений не возникало [14].

Наш собственный клинический опыт показал, что своевременное назначение LOLA пациентам с алкогольным поражением печени ​3​᠎ позволяет улучшить переносимость применяемых в психиатрической и наркологической практике лекарственных средств и предупредить возникновение или фармакогенное усиление цитолитического синдрома.

В рамках рассматриваемой проблемы важно также учитывать возможность провокации острой печеночной энцефалопатии под влиянием бензодиазепинов, рекомендуемых ВОЗ в качестве средств первой линии в лечении синдрома отмены алкоголя. Превентивное назначение LOLA в этих случаях способствует существенному снижению риска подобного осложнения благодаря своевременному выведению избытка аммиака почками и предупреждению его накопления астроцитами.

Продолжительный прием LOLA пациентами, страдающими алкогольной зависимостью, позволяет (наряду со средствами специфической терапии) улучшать когнитивные процессы и предупреждать ухудшение когнитивных функций, ассоциированное со злоупотреблением алкоголем, а также возникающее под влиянием некоторых лекарственных средств, применяемых в психиатрии и наркологии.

Можно предполагать, что отмеченная выше способность LOLA приводить к обратному развитию саркопении может способствовать улучшению состояния пациентов с алкогольной полинейропатией, ассоциированной в большинстве случаев с миопатией.

С татья подготовлена при поддержке фармацевтической компании «Мерц Фарма».

1 Достоинством как рифаксимина, так и лактулозы служит местное действие с практическим отсутствием абсорбции из кишечника.

2 Менее предпочтительны в сравнении с рифаксимином другие антибиотики, например неомицин.

3 У большинства госпитализированных пациентов, злоупотребляющих алкоголем, обнаруживаются увеличение печени и характерные изменения ее паренхимы при ультразвуковом исследовании, а также повышение гамма-глутамилтранспептидазы, аминотрансфераз и других лабораторных показателей.

Источник

Врачи НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова о метастазах в печени профессионально: пути попадания и основные методы лечения

Пути метастазирования в печень

Детоксикационная функция печени – фильтрация венозной крови, поступающей из органов желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы, селезенки, желчного пузыря (система воротной вены). Интенсивность кровообращения (более 1,5 литров в минуту), замедление кровотока в синусоидных капиллярах создают благоприятные условия для оседания и размножения опухолевых клеток. При поражении любого органа системы воротной вены повышается вероятность попадания метастазов в печень.

Поражения могут быть одиночными или множественными, но проявляются не сразу и протекают бессимптомно. Опасны тем, что сам орган обладает высокой регенеративной способностью, а факторы местного иммунитета могут временно блокировать активность вторичных очагов. Через какое время они проявят себя – неизвестно, у каждого организма все индивидуально. Механизм запуска роста дочерних поражений не изучен в достаточной мере, но рост числа клеток говорит о долгосрочности первичного процесса, прогрессировании заболевания.

Источник

Эффективное лечение метастаз рака в печени, оперативное удаление метастаз печени в московском онкологическом центре Медицина 24/7

Что такое метастазы рака в печень?

Метастазы рака в печень — это вторичные очаги, развивающиеся из отсевов опухолевых клеток основной, «материнской» опухоли, которые с током крови или лимфы попали и размножились до минимально диагностируемого неинвазивными способами размера — 0,5 мм.

Вопрос о микрометастазах рака в печень практически не разбирается в научной литературе. Печень поражается метастазами практически с той же частотой, что и лимфатические узлы. Практически у каждого третьего пациента с раком, вне независимости от локализации первичной опухоли, при углубленной диагностике выявляются метастатические поражения печени.

Первичным очагом для метастазов рака в печень являются следующие раки в порядке убывания:

    , сигмовидной и толстой кишки (колоректальный рак), который метастазирует в зависимости от гистологического типа от 15 до 35% случаев; , который метастазирует с частотой от 17 % до 85 %; — в среднем 40 %; рак легкого — 15–75 %; — 20–65 %.

Существенно реже в печени обнаруживаются метастазы рака яичников, рака шейки матки, рака почки, меланомы и прочих.

Источник

Алкогольный цирроз печени — хроническое, сложно поддающееся лечению заболевание, нередко требует операции по трансплантации органа.

Алкогольный цирроз печени: симптомы

Клиническую картину заболевания могут «маскировать» другие, вызванные хроническим алкоголизмом патологии. Признаками цирроза печени на ранней стадии являются:

  • сонливость, постоянное чувство усталости, разбитости и общего недомогания;
  • кровоточивость десен, частые носовые кровотечения, возникновение на коже гематом даже при незначительных ушибах;
  • появление сосудистых «звездочек» на лице и верхней половине туловища;
  • покраснение ладоней;
  • увеличение размера слюнных желез;
  • аритмия, гипертензия.

Отеки - Веримед

Позже появляются и другие симптомы заболевания:

  • гинекомастия при циррозе печени у мужчин, нарушения менструального цикла (вплоть до аменореи) у женщин;
  • отеки (один из признаков асцита);
  • атрофия скелетной мускулатуры;
  • отсутствие волос в подмышечных впадинах;
  • беспричинная раздражительность, тревожность;
  • нарушения концентрации внимания, рассеянность, забывчивость, заторможенность;
  • расстройства речи, нарушения пространственной ориентировки (типично для тяжелой степени печеночной энцефалопатии);
  • изменение формы фаланг пальцев на руках (внешне они напоминают барабанные палочки);
  • желтуха;
  • гематурия (появление крови в моче), частые инфекции мочевыделительного тракта.

Классификация

Степень тяжести заболевание определяют по шкале Чайлд-Пью с учетом таких параметров:

  • степень печеночной энцефалопатии;
  • тяжесть асцита;
  • концентрация билирубина;
  • уровень альбумина сыворотки крови;
  • протромбиновый индекс.

Классификация по шкале Чайлд-Пью - Веримед

Каждый показатель оценивают в баллах, и по интерпретации результата выделяют такие разновидности патологии:

  • компенсированный (класс А);
  • субкомпесированный (класс В);
  • декомпенсированный (класс С).

Источник

Резекция доли печени назначается, как хирургический метод лечения ряда патологий гепатобилиарной системы у собак и кошек Печень имеет выраженную дольчатую структуру, поэтому зачастую патологические процессы протекают локализовано

Риски резекции долей печени

Кроме постоянной фильтрации крови через себя, печень также один из основных органов её депонирования. Большое количество крупных и мелких кровеносных сосудов проходит через саму печень и вокруг органа. Их повреждение во время операции чревато опасными для жизни кровопотерями.

Помимо обильных кровотечений в послеоперационном периоде также наблюдается нарушение кровоснабжения соседних долей печени, временная гипогликемия и снижение функциональности органа.

Источник

Собаки